SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA COORDENAÇÃO GERAL PÓS-GRADUAÇÃO

FORMULÁRIO DE AFASTAMENTO

DADOS DO CANDIDATO:

NOME:
CPF:	ID:	SEXO:	MASC FEM
NACIONALIDADE:	DATA NASC:
ENDEREÇO P/ CORRESPONDÊNCIA:
BAIRRO:	CIDADE:	UF:	PAÍS:
CEP:	EMAIL:
FONE:	FONE2:	DATA ADMISSÃO:
CAT. FUNCIONAL:	DATA ADMISSÃO:
SETOR DE TRABALHO (CENTRO/UNID):

ÚLTIMA TITULAÇÃO:

INSTITUIÇÃO:
PAÍS:	ANO:
NÍVEL:	GRAD ESP MEST DOUT PÓS-DOUT

DADOS DO CURSO:

NOME DO CURSO:
INSTITUIÇÃO:
BAIRRO:	CIDADE:	UF:	PAÍS:
NÍVEL:	ESP MEST DOUT PÓS-DOUT	ONDE:	NO PAÍS NO EXTERIOR
DURAÇÃO:	MESES	PERÍODO:	DE A

EVENTOS CIENTÍFICOS:

EVENTO:
INSTITUIÇÃO:
PARTICIPAÇÃO:	NO PAÍS NO EXTERIOR
LOCAL/PAÍS:	PERÍODO:	DE A

CONDIÇÃO DO AFASTAMENTO:

NO PAÍS: Com Bolsa Sem Bolsa	NO EXTERIOR: Com ônus: ônus adicionais solicitados
Agência financiadora: CAPES CNPQ Bolsa de Estudo Passagem Diária Inscrição Ajuda de Custo Outros:
Com ônus limitado (apenas manutenção dos vencimentos e vantagens do cargo ou do emprego) Sem Ônus (perda dos vencimentos)

Local e Data	Assinatura do Candidato